磁休克治疗（MST） / Magnetic Seizure Therapy
一种可等效替代电休克的新型物理治疗方式
什么是难治性抑郁障碍？
TRD 目前被定义为：经过 2 种或多种抗抑郁剂足量、足疗程治疗后，汉密尔顿抑郁量表减分率＜20% 的抑郁障碍患者。临床上大约1/3的抑郁症患者对标准治疗的多次试验没有反应。这些患者继续经历高度令人痛苦和衰弱的抑郁症状，这些患者所罹患的抑郁障碍被称为Treatment-resist Depression Disorder（TRD） 他们剩余的治疗选择是有限的(1)。
1.难治性抑郁障碍患者的常见物理治疗方式结报告
目前电休克疗法（ECT）仍是多数指南唯一一种治疗难治性抑郁障碍的物理治疗方法。ECT的当代实践包括短暂全身麻醉诱导（通常持续时间少于10分钟）、药物肌肉放松，以及持续监测氧饱和度、血压、心率和节律。电荷通过头皮电极传递到大脑，从而导致通常持续20至60秒的全身性癫痫发作。大多数患者接受6至12次治疗，间隔2至4周作为初始疗程。
研究表明，使用ECT可以降低自杀的风险，改善功能结果和生活质量，并降低再住院率。在特定的人群中，ECT可以迅速改善抑郁、精神病和紧张症症状，减少自杀倾向。ECT治疗重度抑郁症的试验显示，综合缓解率为60-80%，综合缓解率为50-60%（3）。
ECT包括两个阶段，在初始阶段，目标是达到反应，理想情况下是达到缓解。每次治疗后，对患者进行益处和副作用的临床评估，随后根据常用的情绪和认知评定量表进行定期评估。初始阶段持续进行，直到患者出现最大的持续治疗反应或副作用限制了治疗的进一步实施。即使患者达到足够的临床改善，但由于存在疾病复发的风险，ECT通常不会突然停止。目前预防复发的做法是在初始疗程后逐渐减少ECT，并在数量和严重程度的指导下继续使用药物治疗、维持ECT或两者同时治疗。尽管其中一些策略降低了复发率，但ECT获益的持续时间因患者而异，复发预防仍然是一个重要的临床挑战。
虽然ECT既有效又常用，但其易产生令患者痛苦的认知等副作用同样不容小觑。与 ECT 相关的主要认知领域分别是顺行记忆、逆行记忆、注意力、执行功能和处理速度（4）。
在抑郁症患者研究中，抑郁症患者经ECT干预后，患者与面部情绪识别有关的脑区出现了异常神经反应。伴随负性情绪记忆偏向的改变，抑郁症患者也出现了记忆损伤的现象，其中对负性情绪图片的记忆损伤最为严重。
ECT通过提高患者注意力集中程度和加强自上而下知觉有关脑区的功能连接，提升了前额叶对积极情绪加工效率，使得情绪控制和调节更加有效，改善了患者的认知。但在促进神经细胞改变和各个脑区功能连接重组时，ECT也损伤了患者对先前记忆的提取能力，临床表现为患者出现逆行性遗忘。
在言语功能相关研究中，患者言语流畅性的降低主要与ECT后左海马与双侧角回之间和左侧额叶内侧皮层功能连接的异常有关。
动物研究结果普遍支持ECT会阻碍小鼠突触间连接的建立，综合以上研究结果可知，ECT是一种有效的神经刺激手段，但可能导致神经过度放电，进而短暂干扰各个脑区之间功能连接，临床表现为患者出现认知障碍。
ECT的认知副作用已被证明取决于许多ECT参数，即电极放置、剂量和脉冲宽度等。此外, ECT诱发抽搐之后, 容易出现头痛, 肌肉痛, 和恶心等症状, 还可能引起更严重的并发症, 包括包括四肢关节脱位和骨折, 痰液堵塞等。患者的恐惧也严重影响ECT的依从性。因此, 在传统ECT的基础上于20世纪50年代初发明了应用全身静脉麻醉下的改ECT(MECT) , 有效地减少了骨折, 关节脱位等并发症, 减轻了患者的恐惧感和副反应, 减少了并发症。但无论MECT还是传统ECT, 患者治疗后最明显的不良反应是记忆损害。在当代的ECT实践中存在三种电极放置结构：双侧（双颞叶）、右单侧和双额叶放置。当使用适当的电荷剂量时，这三种方法都是有效的。对于紧急的临床情况，双侧电极放置是许多国家的护理标准，它具有很高的疗效，可能比右单侧放置起到反应更快的作用，但因此也存在更多的认知副作用。改进的单侧ECT相比双侧ECT明显减少了记忆损害, 但是单侧ECT也需要更大的电量。
认知功能是人类重要的高级功能之一，记忆损害等认知功能副作用会显著降低患者对疗效的满意度，并导致与治疗相关的病耻感。通过有效的物理治疗手段缓解抑郁症状, 提高治愈率, 减少复发率是抑郁症研究的重点。
磁休克治疗 (MST) 是在经颅磁刺激的基础上发展起来的治疗技术。用高频强脉冲磁场连续刺激大脑皮层几秒钟诱导抽搐发作。2000年, 首次在瑞士成功对人用MST在麻醉状态下诱发出抽搐发作, 并首次证明了MST治疗抑郁症的有效性与安全性。同电休克一样, MST也需要麻醉, 在抽搐发作前也需要用镇静剂和肌松剂(5)。
研究对比ECT和MST发现诱发抽搐的电生理活动, 肌肉收缩、肌电图和脑电图特征两者无明显差异, 同时观察到MST自主呼吸恢复和定向功能恢复时间明显比ECT短得多, 其特点表明MST诱导的是局灶性抽搐发作, 有利于减少神经功能的副作用, 减少对记忆认知损害。动物学实验中MST后的电场和由此引起的癫痫发作比ECS（动物实验中的电休克）更集中，MST在皮层内引起的电场强度较小，更局限于浅表皮层。诱发的癫痫发作减弱，不会广泛化到更深的脑结构。
MST诱发的癫痫与ECT诱发的癫痫不同是它起源于皮层的浅表区域，没有电流深入通过大脑。因此，MST和ECT之间的主要区别是MST的刺激模式为聚焦刺激（focus stimulation）。由于MST产生的电磁脉冲在无电阻的情况下进入大脑，因此它不受到与ECT中施加的电流相同的扩散。尽管有许多方法试图以集中的方式应用ECT(额叶，颞部)，但头皮和颅骨的实质性阻抗意味着大部分电刺激被分流远离大脑，导致皮层和皮层下区域的广泛刺激。磁刺激进入大脑没有阻力，MST可以更精确地聚焦。MST诱发癫痫的神经生理学研究表明，MST比ECT引发的癫痫更具局灶性（focus stimulation）。这表明MST没有直接的影响海马脑区，故MST可能产生与ECT相似的治疗效果而不会诱发记忆相关的副作用。
在最新研究中，美国研究者开展了迄今为止规模最大的比较MST与ECT治疗重度抑郁发作（MDE）的随机双盲对照研究，旨在验证两者是否具有相似的抗抑郁疗效（6）。
与ECT 相比，MST疗程的耐受性更好，急性副作用更少。具体来说在MST治疗后，患者重新定向（reorientation)的时间显著减少，并且在注意力、记忆和语言流畅性测试(voice fluence test,VFT)中表现更好。主观上，患者在MST治疗后报告的副作用更少。
该研究表明MST组受试者在治疗中表现出更好的记忆回忆能力及更好的记忆具体性，MST组报告头痛、恶心、口干、肌肉痛及其他不适反应较ECT组少，同时MST治疗后对情绪方面的积极治疗效果不逊于ECT组，证明了磁休克治疗的有效性及低认知损伤低副作用性，其综合疗效或可与电休克相当甚至优于电休克治疗(2)。
参考文献：
（1）Malhi GS, Mann JJ. Depression. Lancet 2018;392:2299-312.
（2） Sackeim HA. Modern electroconvulsive therapy: vastly improved yet greatly under used. JAMA Psychiatry 2017;74:779-80.
（3）Mutz J, Vipulananthan V, Carter B,Hurlemann R, Fu CHY, Young AH. Comparative efficacy and acceptability of non surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2019;364:l1079.
（4）Espinoza RT, Kellner CH. Electroconvulsive Therapy. N Engl J Med. 2022 Feb 17;386(7):667-672.
（5）Lisanby SH, Schlaepfer TE, Fisch HU,Sackeim HA. Magnetic seizure therapy of major depression. Arch Gen Psychiatry. 2001;58(3):303-305.
（6）Deng ZD, Luber B, McClintock SM, Weiner RD, Husain MM, Lisanby SH. Clinical Outcomes of Magnetic Seizure Therapy vs Electroconvulsive Therapy for Major Depressive Episode: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry.
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